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障害年金受給のポイント

こちらでは障害年金を受給するための要件である「加入要件」「保険料納付要件」「障害等級該当要件」を見る場合に、どれにも関わってくる重要な初診日についてご案内します。

よくある初診日の誤り

  • 現在の障害の病名が確定した病院に最初にかかった日を初診日と申告
  • 今の病院に最初にかかった日を初診日と申告
  • 腎臓の透析をされている方が、糖尿病が原因であるにもかかわらず、腎臓のことで最初にかかった日を初診日と申告
  • 精神の障害で、最初にかかりつけの内科等を受診していたのに、心療内科や精神科を受診した日を初診日と申告

初診日の確認

  1. 障害の原因となった傷病について初めて診療を受けた日(治療行為または療養に関する指示があった日)
  2. 同一の傷病で転医があった場合は、一番初めに医師の診療を受けた日
  3. 過去の傷病が治ゆして同一の傷病で再度発症している場合は、再度発症してから医師の診療を受けた日
  4. 健康診断により異常が発見され、療養に関する指示を受けた場合は、原則、健康診断で要治療と指示された後、初めてその治療目的で医療機関を受診した日(※注1)
  5. 誤診の場合であっても、正確な傷病名が確定した日ではなく、誤診をした医師の診療を受けた日
  6. じん肺については、じん肺と診断された日
  7. 障害の原因となった傷病の前に相当因果関係があると認められる傷病があるときは、最初の傷病の初診日が対象傷病の初診日
  8. 先天性の知的障害(精神遅滞)は出生日
  9. 先天性疾患、網膜色素変性症などは、具体的な症状が出現し、初めて診療を受けた日

※注1 平成27年10月1日より健診日の取扱いが変わりました。健診日以後に初めて治療目的で医療機関を受診した日が初診日とされるようになりました。しかし、カルテの廃棄や廃院等で医療機関を受診した日の医証が得られない場合であって、本人が健診で要治療と指示された日を初診日としたい旨希望すれば、調査票が渡され、それに記入するとともに、健診結果等の証拠書類を提出すれば、健診日を初診日として審査することとされています。

初診日の証明

初診日を証明するものには、医証(受診状況等証明書)、物証(さまざまな物的証拠となる参考資料)、人証(第三者証明)の3つがあります。それぞれ単独で証明となるもの、またはそれぞれの組み合わせにより請求者の申し立てた日が初診日として認められるものがあります。

受診状況等証明書(医証)

初診日が現在かかっている病院等と違う場合は、初診日にかかった病院等で初診日についての証明である「受診状況等証明書」の取得が必要になります。(診断書を作成する病院と初診の病院が同じである場合は、受診状況等証明書は要りません。)そして、その証明が有効なものと判断されるには、その病院に保存されている初診日当時の診療録(カルテ)に基いて医師に受診状況等証明書を作成してもらうことが、初診日の証明となります。

しかし、法律で定められたカルテの保存期間は終身から5年です。初診日が10年、20年前といった過去である場合には、カルテが保存されていない、あるいは、病院そのものがなくなっているといったことがあります。

受診状況等証明書が添付できない申立書

カルテが保存されていない、病院が廃院となっているといった場合は、「受診状況等証明書が添付できない申立書」を作成し、次の病院で受診状況等証明書を取得します。次の病院でも受診状況等証明書が入手できない場合、「受診状況等証明書が添付できない申立書」を作成し、受診状況等証明書が取得できるまでその次の病院に対してこれを繰り返します。

年金事務所や市役所では、「受診状況等証明書が添付できない申立書」を作成して添付する必要があることは説明してくれますが、「受診状況等証明書を添付できない申立書」だけでは、初診日を証明する証拠は何もなく、多くの場合は「初診日が確認できないため不支給」となってしまいます。

それを補うための「初診日を証明する参考資料」の添付が必要であり、次のような資料を、できれば複数揃えることで主張する初診日が認められる可能性が出てきます。

初診日を証明できるもの(物的証拠としての参考資料)

  1. 身体障害者手帳、療育手帳、精神保健福祉手帳
  2. 身体障害者手帳等を作成したときの診断書のコピー
  3. 生命保険等の保険金請求時の診断書のコピー
  4. 当時の日付の入った診察券や薬袋、お薬手帳、母子手帳
  5. 会社の健康診断の記録
  6. 健康保険の診療明細書(レセプト)
  7. インフォームドコンセントによる医療情報サマリー(医師が病状や治療方針などを患者の同意を得たうえで作成した要約文書のこと)
  8. 病院の受診受付簿に残っている記録
  9. 受診したこと等が記載されている当時の日記帳、家計簿など
  10. 交通事故であった場合、事故証明やそれを報じた新聞記事
  11. 労災を請求していた場合、労災事故の証明書
  12. その他客観的な物的証拠

初診日を証明できるもの(第三者証明)

初診日が20歳前で、受診状況等証明書や初診日を証明する資料(物的証拠)が提出できない場合は、複数の第三者の証明(人的証拠)を証拠資料とすることができるとされていましたが、平成27年10月1日より20歳以降に初診日がある場合でも原則複数の第三者証明とともに初診日について参考となる他の資料があれば、請求者が申し立てた初診日を初診日として認めることができるようになりました。

しかし、20歳以降の初診日は、初診日がどの年金制度に加入していた時期かによって給付内容が大きく変わりますので、以下のような条件があるようです。

第三者証明を行う者が請求者の初診日頃にその受診状況を直接見たり、請求者や請求者の家族から聞いていない場合は、請求時から概ね5年以上前に請求者の初診日頃の受診状況を請求者や請求者の家族から聞いていた場合に認めることができる。ただし、5年以内であっても他の参考資料により申し立てる日が正しいと推定できる場合は認める場合がある。

第三者証明と参考になる他の資料、つまり診察券や入院記録などの初診日について客観性の認められる資料が併せて必要

初診日頃に受診した医療機関の担当医師や看護師などの医療従事者による第三者証明の場合は、医証(受診状況等証明書)と同じようにそれのみで参考となる他の資料がなくても認めることができる。

20歳前の第三者証明については他の参考資料を求めることもなく複数の第三者証明のみにより認めることができる。

以上のように、20歳以降の第三者証明は20歳前の第三者証明に比べると条件が厳しいです。参考資料だけでは証明が弱い場合に第三者証明で補強できるといったところでしょうか。しかし、Point3のように医療従事者による第三者証明は、それのみで認められる場合もあります。

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